《医疗包管基金使用监视治理条例实验细则》宣布

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2026-02-28 22:52:27

　　2月13日电据国家医保天擎大数据有限公司局微信公众号新闻，，，，，，，，国家医保局宣布《医疗包管基金使用监视治理条例实验细则》，，，，，，，，内容如下：

医疗包管基金使用监视治理条例实验细则

　　第一章总则

　　第一条凭证《中华人民共和国社会包管法》《中华人民共和国基本医疗卫生与康健增进法》《医疗包管基金使用监视治理条例》(以下简称条例)《社会包管经办条例》等有关执法、行政规则，，，，，，，，制订本实验细则。。。。。。

　　第二条各级医疗包管行政部分应当增强对纳入医疗包管基金支付规模的医疗效劳行为、医药用度的监视，，，，，，，，组织开展医疗包管基金使用监视检查，，，，，，，，依法查处医疗包管领域违法违规行为。。。。。。

　　医疗包管行政部分应当规范医疗包管经办营业，，，，，，，，增强对效劳协议订立、推行等情形的监视。。。。。。

　　医疗包管行政部分建设医疗包管基金智能监视治理制度，，，，，，，，健全事前、事中、事后相团结，，，，，，，，全流程、全领域、全链条的智能羁系系统。。。。。。

　　第三条各级医疗包管行政部分应当建设政府羁系、社会监视、行业自律和小我私家守信相团结的监视系统，，，，，，，，增强对医疗包管基金使用的监视。。。。。。

　　第二章基金使用

　　第四条医疗包管经办机构应当凭证包管公众康健需求和治理效劳的需要，，，，，，，，与切合条件的医疗机构、药品谋划单位(以下统称医药机构)协商签署效劳协议并向同级医疗包管行政部分备案，，，，，，，，做好效劳协议治理，，，，，，，，规范医药效劳行为。。。。。。

　　医疗包管经办机构认真审审定点医药机构申报的医药用度和参保职员医保报销用度、申领生育包管生育津贴等，，，，，，，，凭证效劳协议约定等实时结算和拨付医疗包管基金。。。。。。

　　医疗包管经办机构应当核查定点医药机构推行效劳协议、执行医保用度结算项目和标准情形，，，，，，，，核查参保职员参保挂号、享受医疗包管待遇情形，，，，，，，，以及核查执法、规则划定的其他事项，，，，，，，，实时纠正不规范的基金使用行为。。。。。。

　　医疗包管经办机构应当建设健全营业、财务、清静和危害治理制度。。。。。。县级以上医疗包管经办机构按年度向社会果真医疗包管基金的收入、支出、结余等情形，，，，，，，，接受社会监视。。。。。。

　　第五条医疗包管经办机构应当推行协议治理职责，，，，，，，，对定点医药机构申报的用度接纳一样平常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗包管基金使用治理步伐。。。。。。

　　医疗包管经办机构对定点医药机构申报的医药用度，，，，，，，，经审核应当由医疗包管基金支付的，，，，，，，，医疗包管经办机构应当凭证划定与定点医药机构举行结算，，，，，，，，不应当由医疗包管基金支付的，，，，，，，，应当凭证政谋划定和效劳协议约定拒付用度。。。。。。对定点医药机构违反效劳协议约定使用医疗包管基金的行为，，，，，，，，医疗包管经办机构可以催促其推行效劳协议，，，，，，，，凭证效劳协议约定暂停�；；；；；；；蛘卟挥璨Ω队枚取⒆坊匚ス嬗枚取⒅兄瓜喙卦鹑沃霸被蛘咂渌诓糠稚婕耙搅瓢芑鹗褂玫囊揭┬Ю停�，，，，，，，直至扫除效劳协议。。。。。。

　　第六条定点医药机构不推行效劳协议，，，，，，，，经医疗包管经办机构催告后仍不推行，，，，，，，，医疗包管经办机构可以作出要求其推行协议的书面决议。。。。。。定点医药机构收到书面决议后在法定限期内未申请行政复议或者提起行政诉讼，，，，，，，，且仍不推行的，，，，，，，，协议内容具有可执行性的，，，，，，，，医疗包管经办机构可以向人民法院申请强制执行。。。。。。

　　第七条医疗包管经办机构违反效劳协议的，，，，，，，，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗包管行政部分协调解理、催促整改，，，，，，，，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。。。。。。

　　定点医药机构以为医疗包管经办机构违反效劳协议，，，，，，，，要求医疗包管行政部分协调解理、催促整改的，，，，，，，，应当在协议推行期内，，，，，，，，以书面形式向与其签署效劳协议的医疗包管经办机构同级的医疗包管行政部分提出申请，，，，，，，，并说明医疗包管经办机构违反效劳协议的详细情形和约定。。。。。。医疗包管行政部分应当自收到书面申请之日起60日内予以处置惩罚。。。。。。

　　第八条定点医药机构应当遵照条例第十四条至第十六条的划定落实医疗包管监视治理要求，，，，，，，，增强医药效劳治理，，，，，，，，依法合理使用医疗包管基金。。。。。。

　　第九条定点医药机构应当增强信息化建设，，，，，，，，凭证医疗包管信息化建设要求，，，，，，，，起劲应用医保码(医保电子凭证)、视频监控、医疗包管信息营业编码、药品耗材追溯码，，，，，，，，实时通过医疗包管信息系统周全准确传送医疗包管基金使用有关数据，，，，，，，，向医疗包管行政部分报告医疗包管基金使用监视治理所需信息。。。。。。

　　第十条定点医药机构被责令暂停相关责任部分涉及医疗包管基金使用的医药效劳、中止相关责任职员或者所在部分涉及医疗包管基金使用的医药效劳的，，，，，，，，应当在相关责任部分和定点医药机构醒目位置举行公示，，，，，，，，并对参保职员做好诠释。。。。。。

　　第十一条定点医药机构应当凭证诊疗规范向参保职员提供合理、须要的医药效劳，，，，，，，，使用医疗包管基金应当切合国家划定的支付规模，，，，，，，，执行国家、省级和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗效劳的医疗包管基金支付详细项目、支付标准及价钱政策。。。。。。

　　第十二条定点医药机构申请扫除效劳协议或者不再续签效劳协议的，，，，，，，，医疗包管经办机构可以视既往协议推行情形、提出扫除协议的缘故原由，，，，，，，，或者凭证医疗包管行政部分的要求，，，，，，，，对医疗包管基金结算用度开展周全核查。。。。。。核查发明涉嫌违法或者违反效劳协议使用医疗包管基金的，，，，，，，，应当凭证划定举行处置惩罚后，，，，，，，，方可扫除或者不再续签效劳协议。。。。。。

　　第十三条参保职员依法享有医疗包管待遇，，，，，，，，有权要求定点医药机构如实出具用度票据和相关资料，，，，，，，，要求医疗包管经办机构提供医疗包管咨询效劳，，，，，，，，对医疗包管基金的使用提出刷新建议。。。。。。

　　参保职员应当配合医疗包管行政部分开展视察，，，，，，，，遵照条例第十七条、第十九条的划定配合规范使用医疗包管基金。。。。。。

　　第三章监视治理

　　第十四条医疗包管行政部分应当同卫生康健、中医药、市场监视治理、财务、审计、公安等部分分工协作、相互配合，，，，，，，，建设相同协调、信息共享、案件移送与反响、团结惩戒等机制。。。。。。医疗包管行政部分凭证事情需要，，，，，，，，可以会同有关部分开展团结检查，，，，，，，，配合做好医疗包管基金使用监视治理事情。。。。。。

　　第十五条医疗包管行政部分应当健全跨省异地就医基金使用羁系机制，，，，，，，，完善区域协作、团结检查等事情制度，，，，，，，，落实就医地和参保地羁系责任。。。。。。

　　第十六条定点医药机构有下列情形之一的，，，，，，，，可以认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合视察”：

　　(一)拒绝、阻碍监视检查职员进入定点医药机构现场和关联场合检查；；；；；；；；

　　(二)阻碍监视检查职员询问有关职员，，，，，，，，授意有关职员不配合视察，，，，，，，，或者组织有关职员串供；；；；；；；；

　　(三)无正当理由拒不提供或者未在监视检查职员指定的合理限期内提供有关文件资料(含电子资料、视频监控等)，，，，，，，，或者提供虚伪质料、虚伪情形；；；；；；；；

　　(四)拒绝、阻碍监视检查职员接纳纪录、录音、录像、照相或者复制等方法网络证据，，，，，，，，拒不配合监视检查职员提取电子信息数据；；；；；；；；

　　(五)拒不回覆监视检查职员对案件事实有关询问；；；；；；；；

　　(六)转移、隐匿、毁损、伪造、改动相关资料，，，，，，，，或者居心扫除法定或约定合理保管限期内的历史数据；；；；；；；；

　　(七)詈骂、威胁监视检查职员或者对监视检查职员使用暴力；；；；；；；；

　　(八)其他拒不配合视察的情形。。。。。。

　　第十七条医疗包管经办机构应医疗包管行政部分要求，，，，，，，，对涉嫌骗取医疗包管基金支出且拒不配合视察的定点医药机构暂停结算医疗包管基金且暂停拨付用度，，，，，，，，直至定点医药机构配合视察时止。。。。。。

　　暂停医疗包管基金结算时代，，，，，，，，在被暂停的定点医药机构就医爆发的医药用度，，，，，，，，经视察属于骗取医疗包管基金支出的，，，，，，，，遵照条例第四十条的划定处置惩罚；；；；；；；；不属于骗取医疗包管基金支出的，，，，，，，，待扫除暂停医疗包管基金结算后，，，，，，，，凭证划定结算。。。。。。

　　第十八条参保职员有下列行为之一的，，，，，，，，可以认定属于条例第三十条第二款所称“参保职员拒不配合视察”：

　　(一)拒绝到医疗包管行政部分和经办机构接受视察，，，，，，，，且在特殊情形下也不提供自己住所、事情场合等其他可接受视察的场合接受视察；；；；；；；；

　　(二)拒绝就自己待遇享受、就医购药、康健状态等相关情形作出说明，，，，，，，，或者提供虚伪说明；；；；；；；；

　　(三)无正当理由拒不提供或者未在监视检查职员指定的合理限期内提供有关文件资料，，，，，，，，或者提供虚伪资料；；；；；；；；

　　(四)拒不回覆监视检查职员对案件事实有关询问；；；；；；；；

　　(五)转移、隐匿、毁损、伪造、改动相关资料；；；；；；；；

　　(六)詈骂、威胁监视检查职员或者对监视检查职员使用暴力；；；；；；；；

　　(七)其他拒不配合视察的情形。。。。。。

　　第十九条医疗包管经办机构应医疗包管行政部分要求，，，，，，，，对涉嫌骗取医疗包管基金支出可是拒不配合视察的参保职员，，，，，，，，暂停联网结算其医药用度中应当由医疗包管基金支付的部分，，，，，，，，直至参保职员配合视察时止。。。。。。

　　暂停联网结算时代，，，，，，，，参保职员爆发的医药用度由自己全额垫付。。。。。。暂停联网结算时代的医药用度遵照《社会包管经办条例》第二十条第二款的划定予以报销。。。。。。

　　第二十条定点医药机构被暂停涉及医疗包管基金使用的医药效劳、扫除效劳协议，，，，，，，，定点医药机构相关责任职员或者所在部分被中止涉及医疗包管基金使用的医药效劳的，，，，，，，，决议作出前已在院住院参保职员本次住院爆发的合规医药用度可在出院时直接结算，，，，，，，，定点医药机构的结算依据视察效果凭证相关划定治理。。。。。。

　　第二十一条医疗包管行政部分依据相关执律例则，，，，，，，，可以对定点医药机构接纳增强法治教育、列入重点羁系工具、增添检查频次等信用治理步伐。。。。。。

　　第二十二条医疗包管经办机构应当增强对定点医药机构相关职员医疗包管支付资格治理，，，，，，，，凭证违法行为、违反协议约定行为的性子及其负有责任水一律对相关责任职员设置响应治理步伐。。。。。。

　　第四章执法责任

　　第二十三条在按病种付费下，，，，，，，，定点医药机构保存违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，，，，，，，，遵照条例划定追究违法责任；；；；；；；；接纳高套或低编病种(病组)编码等违反医保支付方法治理划定的，，，，，，，，可以认定属于条例第三十八条第七项划定的情形。。。。。。

　　第二十四条违反本实验细则第九条的划定，，，，，，，，定点医药机构未凭证划定使用药品耗材追溯码的，，，，，，，，可以遵照条例第三十九条第三项的划定处分。。。。。。

　　第二十五条定点医药机构及其事情职员通过说服、虚伪宣传、减免用度、提供特殊财物(效劳)等方法诱使指导他人冒名或者虚伪就医、购药的，，，，，，，，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚伪就医、购药”的情形。。。。。。

　　第二十六条定点医药机构及其事情职员明知他人以骗取医疗包管基金为目的，，，，，，，，冒名或者虚伪就医、购药，，，，，，，，仍然协助其就医、购药的，，，，，，，，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚伪就医、购药”的情形。。。。。。

　　第二十七条定点医药机构有下列情形之一的，，，，，，，，可以遵照条例第四十条第一款第四项的划定举行处分：

　　(一)组织他人使用医保骗保购置药品、医用耗材后，，，，，，，，不法收购、销售；；；；；；；；

　　(二)将非医药用度纳入医疗包管基金结算；；；；；；；；

　　(三)将非定点医药机构或者暂停(中止)医疗包管效劳的定点医药机构的医药用度纳入医疗包管基金结算，，，，，，，，抢救、抢救等特殊情形除外；；；；；；；；

　　(四)将已结算的医药用度再次纳入医疗包管基金结算；；；；；；；；

　　(五)其他以诓骗、伪造证实质料等手段骗取医疗包管基金支出的行为。。。。。。

　　第二十八条定点医药机构保存条例第三十八条划定的违法情形，，，，，，，，且通过虚伪宣传、违规减免用度、提供特殊财物(效劳)等方法组织参保职员就医、购药，，，，，，，，应当认定定点医药机构保存条例第四十条第二款所称“以骗取医疗包管基金为目的”。。。。。。

　　第二十九条小我私家有下列情形之一的，，，，，，，，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项划定的情形：

　　(一)参保职员将自己统一笔医药用度向医疗包管经办机构申报两次以上，，，，，，，，并享受医疗包管待遇；；；；；；；；

　　(二)将已经由工伤包管基金支付或第三人肩负的医药用度，，，，，，，，申报医疗包管基金结算，，，，，，，，并享受医疗包管待遇。。。。。。

　　参保职员享受医疗包管待遇时相关医药用度尚未获得工伤包管基金支付或者尚未由第三人肩负，，，，，，，，在获得工伤包管基金支付或者由第三人肩负后自动或者经催告退回医疗包管基金的除外。。。。。。

　　第三十条参保职员使用自己就医购药享受医疗包管待遇的时机，，，，，，，，将医疗包管基金已支付的药品、医用耗材、医疗效劳项目等举行转卖的，，，，，，，，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“使用享受医疗包管待遇的时机转卖药品”的情形。。。。。。

　　医疗包管行政部分应当通过就地查获、应用药品追溯码、调阅视频监控纪录等方法查明转卖药品的违法违规行为。。。。。。

　　第三十一条小我私家有下列行为情形之一的，，，，，，，，可以认定保存以骗取医疗包管基金为目的：

　　(一)依附其他参保职员从定点医药机构开具的医药效劳票据、处方就医购药，，，，，，，，现实享受医疗包管待遇的；；；；；；；；

　　(二)居心遮掩医药用度已由工伤包管基金支付或者第三方肩负的事实，，，，，，，，向医疗包管经办机构申请报销并获得支付，，，，，，，，经催告后仍不返还的；；；；；；；；

　　(三)在享受医疗包管待遇时代，，，，，，，，凌驾治疗疾病所需的合理数目、规模，，，，，，，，购置药品、医用耗材、医疗效劳项目并转卖，，，，，，，，接受返还现金、实物或者获得其他不法利益的；；；；；；；；

　　(四)恒久或多次向不特定生意工具收购、销售基本医疗包管药品的；；；；；；；；

　　(五)将自己医疗包管凭证恒久交由他人使用，，，，，，，，接受返还现金、实物或其他不法利益的；；；；；；；；

　　(六)其他以骗取医疗包管基金为目的的情形。。。。。。

　　第三十二条小我私家有下列情形之一的，，，，，，，，可以遵照条例第四十一条第二款的划定举行处分：

　　(一)提供虚伪质料或者遮掩相关事实，，，，，，，，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地恒久栖身职员待遇、生育津贴等医疗包管待遇，，，，，，，，骗取医疗包管基金支出的；；；；；；；；

　　(二)明知他人实验骗取医疗包管基金支出的违法行为，，，，，，，，加入其组织的涉及医疗包管基金使用的运动，，，，，，，，接受赠予财物、减免用度或者提供特殊效劳的。。。。。。

　　第三十三条参保职员实验条例第四十一条第一款的行为造成医疗包管基金损失1000元以上的，，，，，，，，暂停参保职员医疗用度联网结算3个月，，，，，，，，每增添100元增添暂停联网结算1个月，，，，，，，，直至1900元以上的，，，，，，，，暂停医疗用度联网结算12个月。。。。。。

　　参保职员实验条例第四十一条第二款的行为，，，，，，，，居心骗取医疗包管基金的，，，，，，，，暂停参保职员医疗用度联网结算12个月。。。。。。

　　第三十四条建设参保职员违法使用医疗包管基金分级分类信用治理机制。。。。。。凭证参保职员违法情形可以凭证划定接纳以下治理步伐：

　　(一)开展医疗包管法治教育、要求其作出遵守医疗包管基金使用执律例则的允许；；；；；；；；

　　(二)增强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病包管资格；；；；；；；；

　　(三)限制接受效劳的定点医药机构规模；；；；；；；；

　　(四)增强异地就医备案审核；；；；；；；；

　　(五)增强智能提醒；；；；；；；；

　　(六)增强结算票据审核；；；；；；；；

　　(七)将相关违法违规信息果真；；；；；；；；

　　(八)其他治理步伐。。。。。。

　　第三十五条医疗包管基金损失按项目认定。。。。。。实验按病种付费的，，，，，，，，医疗包管行政部分和经办机构凭证按病种付费有关规则详细认定医疗包管基金损失。。。。。。

　　医疗包管行政部分和经办机构综合案件事实和证据，，，，，，，，对按病种付费下因病例入组过失，，，，，，，，从而造成医疗包管基金损失的，，，，，，，，可以接纳下列方法盘算：

　　(一)应当编入与现实编入两个病种之间的医疗包管基金支付标准的差额；；；；；；；；

　　(二)应当编入病种与按项目付费盘算的差额；；；；；；；；

　　(三)其他方法。。。。。。

　　违法行为导致后续爆发的切合划定的医药用度因起付线、分段报销比例等结算因素转变而增添的医疗包管基金支出，，，，，，，，不计入医疗包管基金损失。。。。。。

　　医疗包管基金损失总金额能够准确盘算的，，，，，，，，应当逐笔准确盘算损失额后加总盘算。。。。。。经充分视察，，，，，，，，基金损失仍然无法审定的，，，，，，，，可以接纳按比例综合核算等方法盘算。。。。。。详细盘算步伐由国务院医疗包管行政部分另行制订。。。。。。

　　第三十六条凭证医疗包管基金结算的差别方法，，，，，，，，造成医疗包管基金损失的时点凭证以下方法确定：

　　(一)定点医药机构将违法行为涉及的医药用度向医疗包管经办机构申报且对应的医疗包管基金拨付到该医药机构时；；；；；；；；

　　(二)小我私家通过定点医药机构联网结算医药用度的，，，，，，，，医疗包管经办机构通过医疗包管信息平台向定点医药机构反响医疗包管基金应当支付的金额，，，，，，，，小我私家以此与定点医药机构完成结算时；；；；；；；；

　　(三)小我私家通过手工报销方法结算医药用度的，，，，，，，，医疗包管经办机构将医疗包管基金支付给小我私家时。。。。。。

　　第三十七条医疗包管经办机构发明定点医药机构涉嫌违法的，，，，，，，，应当接纳下列处置惩罚步伐：

　　(一)违反条例第三十八条划定违法使用医疗包管基金，，，，，，，，尚未造成医疗包管基金损失的，，，，，，，，医疗包管经办机构应当凭证效劳协议约定作来由置；；；；；；；；已造成医疗包管基金损失，，，，，，，，在作出协议处置惩罚之后，，，，，，，，还需行政处分的，，，，，，，，应当实时向医疗包管行政部分移送，，，，，，，，医疗包管行政部分依法处置惩罚；；；；；；；；

　　(二)违反条例第四十条划定骗取医疗包管基金支出的，，，，，，，，医疗包管经办机构应当实时向医疗包管行政部分移送案件线索。。。。。。收到移送的案件线索后，，，，，，，，医疗包管行政部分应当组织核查，，，，，，，，切合立案条件的实时立案，，，，，，，，经查实的，，，，，，，，应当依法作出行政处分。。。。。。医疗包管经办机构后续还应当凭证效劳协议约定作来由置。。。。。。

　　第三十八条医疗包管行政部分实验行政处分应当与违法行为事实、性子、情节、危害效果以及主观过错水平相匹配。。。。。。

　　对当事人的违法行为依法不予行政处分的，，，，，，，，医疗包管行政部分应当对当事人举行教育，，，，，，，，医疗包管经办机构应当凭证协议约定作来由置。。。。。。

　　第三十九条违法行为稍微并实时纠正，，，，，，，，没有造成危害效果的，，，，，，，，不予行政处分。。。。。。

　　违法行为稍微是指违法行为没有造成医疗包管基金损失，，，，，，，，或者造成医疗包管基金损失金额较小。。。。。。

　　实时纠正是指当事人自动或者在医疗包管行政部分划定限期内自动纠正，，，，，，，，退回违法行为造成的医疗包管基金损失。。。。。。

　　没有造成危害效果是指违法行为未造成医疗包管基金损失；；；；；；；；或者造成医疗包管基金损失的，，，，，，，，实时自动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害效果。。。。。。

　　第四十条首次违法且危害效果稍微并实时纠正的，，，，，，，，可以不予行政处分。。。。。。

　　首次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实验条例第三十八条划定的统一性子的违法行为；；；；；；；；小我私家在本统筹地区两年内第一次实验条例第四十一条第一款划定的违法行为。。。。。。涉及公民生命康健清静且有危害效果的，，，，，，，，上述限期延伸至五年，，，，，，，，执法尚有划定的除外。。。。。。

　　危害效果稍微是指违法行为造成医疗包管基金损失较小且医疗包管基金已追回，，，，，，，，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害效果。。。。。。

　　第四十一条医疗包管行政部分在基金羁系事情中发明下列行为，，，，，，，，涉嫌组成违反治安治理行为或者涉嫌犯法的，，，，，，，，应当实时移送公安机关：

　　(一)组织、加入或者协助定点医药机构笼络、诱导参保职员虚伪住院骗保的；；；；；；；；

　　(二)组织倒卖、转卖医保药品的；；；；；；；；

　　(三)组织或者加入空刷套刷医疗包管基金，，，，，，，，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；；；；；；；；

　　(四)组织或者加入伪造处方、发票票据，，，，，，，，伪造、改动病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；；；；；；；；

　　(五)与他人勾通，，，，，，，，为其骗取医疗包管基金支出的违法行为提供联系组织参保职员、网络医疗包管凭证、代为收支财物、生意药品、医用耗材等中心效劳的；；；；；；；；

　　(六)协助转移、隐匿、毁损、伪造、改动相关资料、提供虚伪证人证言等方法掩饰他人违法行为的；；；；；；；；

　　(七)协助非参保职员骗取医疗包管待遇资格的；；；；；；；；

　　(八)以暴力、威胁要领阻碍依法执行职务的；；；；；；；；

　　(九)隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；；；；；；；；

　　(十)伪造、隐匿、杀绝证据或者提供虚伪证言、谎报案情，，，，，，，，影响依法办案的；；；；；；；；

　　(十一)明知是使用医保骗保购置的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；；；；；；；；

　　(十二)其他应当依法给予治安治理处分、依法追究刑事责任的行为。。。。。。

　　第四十二条医疗包管行政部分已查清违法行为事实的，，，，，，，，应当实时作出行政处分。。。。。。涉嫌犯法的，，，，，，，，医疗包管行政部分应当实时将案件移送监察机关、司法机关，，，，，，，，依法追究刑事责任。。。。。。

　　对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处分，，，，，，，，司法机关将案件移送医疗包管行政部分的，，，，，，，，医疗包管行政部分查实属于违反条例的，，，，，，，，应当依法作出行政处置惩罚、行政处分。。。。。。

　　第五章附则

　　第四十三条不予行政处分、可以不予行政处分的详细标准，，，，，，，，行政处分裁量基准、医疗包管基金损失金额盘算公式等由国务院医疗包管行政部分和省级医疗包管行政部分另行划定。。。。。。

　　第四十四条恒久照顾护士包管基金使用羁系参照适用条例及本实验细则的划定。。。。。。

　　第四十五条本实验细则所称的“以上”包括本数。。。。。。

　　第四十六条本实验细则由国务院医疗包管行政部分认真诠释，，，，，，，，自2026年4月1日起施行。。。。。。

【编辑:张燕玲】

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